律师回答

医疗事故协议书
甲方：_______________ (医疗机构)
乙方：_________________ (患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住 址：        
身份证号： 　
住院号：
疾病诊断： 　                　
治疗结果：                 
二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级：
三、 医疗事故原因：
四、 赔偿数额
1、医疗费： 　元；
2、误工费： 　元；
3、住院伙食补助费： 　元；
4、陪护费： 　元；
5、残疾生活补助费： 　元；
6、残疾用具费： 　元；
7、丧葬费： 　元；
8、被抚养人生活费： 　元；
9、交通费： 　元；
10、住宿费： 　元；
11、精神损害抚慰金： 　元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费： 　元(不超过2人)
合计： 　元
五、 赔偿款给付时间： 　
六、 违约责任： 　                    
七、 其他
1、 出院处理： 　        
2、 如为死亡患者，尸体处理：         　
3、 其他事项：             　
八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方： 乙方：
代理人： 　代理人：
日期： 年 月 日 　 日期： 年 月 日
见证人：
日期： 年 月 日
注：具体条款根据不同情况可以增减。

法律依据

《最高法关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条、第六条、第七条、第八条