1.学生姓名：                                  

2.年级                班级                     

3.一学期学校实情：                                                                                                                           。

4.协议(保证)内容：

如果再次违反以下任何一项，即做自动退学(劝退)处理：

(1)打架斗殴; (2)顶撞辱骂老师;(3)无故旷课;

(4)在校园内吸烟(5)上课认真听讲，做笔记，按时完成作业

(6)破坏学校公共财物

(7)其他严重违反校纪校规的行为。

5.此协议一式五份，班主任、年级组、保卫科、政教处、家长各执一份。

6.此协议自签订之日起生效。

学生签字：                                   

家长签字：                                   

班主任签字：                                       

年级组签字：                                       

保卫科长签字：                                       

政教主任签字：                                        

                中学政教处

                年                  月                  日