我是_____级、_____班学生_____的家长，孩子因为学习_____专业，需201_____ 年 _____月_____日----201_____年_____月 _____日期间的周五(17：00)---周日(18：00)外出学习专业，不在学校住宿，现提出申请。外出学习专业期间由家长接送到学校门口，确保孩子安全。外出学习专业期间严格按照学校规定出入校园外出学习，在外学习专业期间，孩子的一切安全问题由家长负责，与学校无关。

联系电话：______________________________

家庭住址：______________________________

学生家长签名：_________________________

专业老师意见：_____________________________________________

签字：__________

_____月_____日

班主任意见：___________________________________

签字：__________

_____ 月_____日

级部主任意见：___________________________________

签字：_______________

_____月_____日