______人民法院：

委托人：______，性别______，民族：______，身份证号码：____________，工作单位：____________，住址：____________。

委托人：______，性别______，民族：______，身份证号码：____________，工作单位：____________，住址：____________。

受委托人：______，职务：______，工作单位：____________，电话：____________，邮政编码：____________。

受委托人：______，职务：______，工作单位：____________，电话：____________。

现委托上列受托人在我与纠纷一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限为：

1.代为代为一审诉讼、代为调解。

2.特别授权(包括代为承认、放弃或变更诉讼请求;进行和解，上诉、转委托、代为签收法律文书)。

3.代为提出申请执行、签收执行法律文书。

委托人：____________

20______年______月______日