复印病例委托书四篇

2020年12月11日23:08:35
APP永久免费入口

复印病例委托书 [篇1]

委托人: xx-xx 身份证编号:

被委托人: xx-xx 身份证编号:

本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx医院xx科住院。因患病行动不便,不能亲自办理病历复印相关手续,特委托 汪xx 作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.

委托人: xx-xx

年3月xx日

复印病例委托书 [篇2]

委托人姓名: 身份证号码:

受委托人姓名 与委托人关系: 身份证号码:

委托代办事项权限:

代理复印自( 年 月 日至 年 月 日)在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。

复印用途:

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他: 本项委托授权的有限期为:自签署日至 年 月 日。

委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责任。

委托人签名: (签字手印) 受委托人签名: (签字手印)

年 月 日

(附 双方身份证及关系证明复印件)

复印病例委托书 [篇3]

我叫联系电话:年该院出院,因不能亲自处理,现委托 ,身份证号: ,联系电话: 作为我的代理人前来复印本人病例,并授权其有效签字和代领相关法律文书,由此产生的一切后果由我自行承担。

委 托 人:

受委托人:

年 月 日

复印病例委托书 [篇4]

___________________医院:

我是___________________________单位的职工,病案号__________,因患__________________________________在你院就医。为核实我的患病情况,特委托xx-xxx-xx到贵院申请复印如下病历资料(选择的打“√”):

1、门诊(急诊)病历

2、入院记录

3、出院记录

4、病理检查报告

5、 手术记录

6、医嘱单

7、化验单

8、医学影像检查资料

特此委托,请贵院予支持配合。

委托人____________

年 月 日