公司：

我单位因_______________________需要，特委托贵所评估下述地块土地使用权价格。

土地证号：____________土地使用者：________________________

土地座落：______________________土地用途：_________________

土地面积：______________________

其他材料：（土国有土地使用权证时填此项）

望贵所在______年______月______日前将评估报告交付我单位。

为此，我单位特提供下列材料：

序号名称类别份数

1

2

3

4

5

6

7

8

我单位对上述材料的真实性、合法性负完全责任。

委托单位：（盖章）

法定代表人（或授权委托人）：（签字）

委托单位地址：委托单位电话：邮政编码：

联系人：联系电话：

年月日