委托人(企业名称)：_________________

地址：_________________ ，电话：_________________

法定代表人：_________________

受托人一：_________________ ，身份证号码：_________________

工作单位：_________________ 职务：_________________ ，电话：_________________

受托人二：_________________ ，身份证号码：_________________

工作单位：_________________ 职务：_________________ ，电话：_________________

委托人因需到_________________局办理 业务，特委托上述受托人代为办理。

受托人一的权限为：代为提交相关文件、材料，代为签收相关法律文书，和_________________ 。

受托人二的权限为：同上，或_________________ 。

委托期限：自____年____月____日至____年____月____日。

委托人声明：受托人在前述权限内所从事的有关行为均视为委托人自己的行为，由此产生的法律后果由委托人承担。

委托人签名及盖章： 受托人身份证复印件粘贴处

(负责人签名、企业公章)

____年____月____日