委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

现委托 在我与 交通事故一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：

委托人： (签名或盖章)

被委托人： (签名或盖章)

_______年_______月________日

注：

委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。