________________：(填：党支部名称) 第 ______ 号

___________同志系中共______(填：正式/预备)党员由_____________(填：学校名称)去往你处。

萌接转该名同志党组织关系。

_______(盖章)________(填：学校党支部名称)

附：该同志的党费已缴纳至____月份

时间：____年____月____日