律师回答

劳动仲裁申请书

申请人：王xx，男，汉族，1980年2月24日出生，住.....联系电话.

被申请人：浙江xx有限公司，住所地温岭市xxxxxx。

法定代表人xxxx联系电话xxxxxxx

申请事项

1、裁决双方解除劳动合同关系;

2、被申请人支付申请人一次性工伤保险待遇项目如下：

（1）一次性伤残补助金：1600元/月x10个月=16000元;

（2） 一次性工伤医疗补助金：1725.4元/月x7个月=12077.8元(06年台州职工月平均工资为1725.4元);

（3） 一次性伤残就业补助金：1725.4元/月x7个月=12077.8元;

（4） 停工留薪期工资：(36天+105天)x53.3元/天=7515.3元;

（5） 住院护理费40元/天x36天=1440元;

（6） 营养费1000元.

以上各项共计50110.9元。

3、被申请人承担本案仲裁费。

事实与理由

2006年10月28日，申请人与被申请人签订劳动合同，确立劳动关系，合同中确定申请人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于2008年10月28日。申请人在工作中报酬方式以计件为主，同岗位月平均工资为1600元。2007年10月5日，申请人在车间整形取锅时，被冲床压伤右手，造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损，环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申请人受伤后前后住院36天，被申请人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申请人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。申请人所受伤残，经台州市劳动鉴定委员会《台劳鉴[2008]2-5144号劳动能力鉴定结论》评定为八级伤残。申请人出院后经医生建议休息三个半月，现申请人为维护自身合法权益，依据我国《劳动法》、《工伤保险条例》之规定，诉至贵院，望依法支持请求。

此致

**劳动局劳动仲裁委

申请人：王xx

2008年4月21日

法律依据

《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第五条 发生劳动争议，当事人不愿协商、协商不成或者达成和解协议后不履行的，可以向调解组织申请调解；不愿调解、调解不成或者达成调解协议后不履行的，可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁；对仲裁裁决不服的，除本法另有规定的外，可以向人民法院提起诉讼。第十二条 当事人申请劳动争议调解可以书面申请，也可以口头申请。口头申请的，调解组织应当当场记录申请人基本情况、申请调解的争议事项、理由和时间。